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作者：莊素玉　 ／第319期

　　為什麼民眾生病，還得選對時間? 為什麼越來越多醫生，看病時根本不看病人?
　　現年五十八歲的台北榮總一般神經內科主任劉秀枝，每週總要開車跑一趟關渡醫院，為一群阿茲海默症（跟美國雷根總統一樣的病）、失智症、巴金森症的病人看病。

　　每每在關渡山上看完病天都黑了，人生地不熟，很容易就迷路。但是只要想起這些跟著她十幾、二十年的老人癡呆症病人，病情有可能一天天好轉，也願意跟著她跑到關渡去，她就想再辛苦也值得。

　　她為什麼要夜奔關渡？因為自二○○四年起，健保局推出總額管理與卓越計劃，逼業績超出額度的醫院自行吸收成本，病人看得多，醫院也賠得多。

　　劉秀枝不好意思在榮總看太多病人，又不忍心丟下老病人不顧，一些病人只好轉到也在關渡醫院看診的她那兒去。一個得了老人痴呆症的病人家屬說，她還是要跟著劉醫師，即使要到關渡去看。

　　她形容目前的醫界遭遇到洪水衝擊。「醫療變得很糟糕，榮總還在守最後一道防線，守住醫療良心。品質目前還在撐，能夠撐多久還不知道。榮總現在是用以前的儲蓄在養醫生，」在榮總行醫二十年，說話相當快的劉秀枝說，「我每天都在天人交戰。」原本劉秀枝一向都非常樂在當醫生，因為當醫生有一個無形的情感收入（emotional income），只要看到病人病好了就很快樂。現在當她一如往昔開很貴的藥給巴金森症（這種病症的藥一向都很貴）的病人，都很擔心會不會讓醫院虧損？心理就這麼交戰著。

不是看義診，是看倒貼診

　　病人也不好受。要生病可不要在十二月生。曾是長庚醫院管理中心主任、現為世信生物科技公司總經理莊逸洲指出，「十一月，長庚額度用完了，不是在看義診，是在看倒貼診。」

　　今年，卓越計劃沒有實施，又開始開放，醫院做多少，就申請多少，健保局再審核，再砍。「這樣更沒有保障，更悲慘，」他說。

　　劉秀枝發現美國的例子也在台灣重演。在美國，申請一元，只能領到六毛五。
　　私立的醫學中心會把病人推出去，推到醫學中心的最後一站之一的台北榮總。
　　公立的醫學中心也會把病人推出去，推到來者不拒的奇美醫院。

　　在台南的奇美醫學中心，雖然也是財團法人醫院，但是院長詹啟賢堅持不能拒絕病人，尤其是急診病人。每天在醫院待超過十二小時的奇美急診醫學部主任林宏榮今年過年期間都看紅了眼。光是大年初二，奇美永康院區急診部就來了八七六個病人（平常一天大概六○○人）。

　　大年初五接受採訪的林宏榮，已經擔任奇美急診醫學部主任六年，提到已經六年沒有回家鄉過年，強壯如林宏榮不禁傷感流淚。

　　成大醫學中心外科主任轉調台南縣佳里綜合醫院院長邱浩遠說，「現在是醫生最慘、最困難的時候，所有的income都壓縮得很厲害。」

工作愈辛苦，愈不好受

　　這些各大學醫學中心白色巨塔內，崇高的醫生教授們工作愈辛苦的，愈不好受。醫療服務業是一個需要高度受到信任的行業，但是白色巨塔的最高一道信任防線也受到拉扯。健保局的計費方式完全看不到有經驗醫生的內隱價值。

　　台大醫學院腦神經外科的權威杜永光，由於台大是最後一站，常常收到頭顱被開過一刀，卻沒有把裡頭的瘤或癌細胞取乾淨，又送來台大醫院讓杜永光來收拾的病例。但是先前的一個沒有開乾淨的刀，與之後收拾殘局、複雜風險高的刀，健保的給付都一樣。

　　即使是這樣一個認真的權威醫師，現年五十歲的杜永光也會碰到一些醫療糾紛的官司。說到這些，讓當年台大醫科高材生的杜永光十分沮喪。

　　婦產科醫師也不好受。出身台南謝婦產科醫生世家的台大婦產科教授謝豐舟說，產科醫生接生一個嬰兒的給付都是一萬五千到一萬八千多元。如果，醫生發現胎兒在子宮中是站立姿勢，而不是倒立姿勢，有經驗的產科醫生可以憑一隻巧手伸入產道把胎兒姿勢調整，再讓他順產。

　　這只有幾秒鐘的時間，可是卻是有經驗醫生的無形價值。但健保局看不到這些，給的給付還是一樣。但這樣做其實對醫生是有風險的，因為稍微不當，胎兒缺氧造成遺憾，醫生很容易就會惹上官司。

　　所以產科醫師現在是相當吃力不討好，沒有人願意當產科醫師。

　　由榮總轉調市立醫院總院區血液腫瘤科主任的徐會棋指出，「工作壓力大、病人愈會死的科，愈沒有人要當醫生。」像他做骨髓移植，白血球會掉很多，壓力會很大。但是他的血癌病人卻只能給付健保病床，無法因應血癌病人因免疫力弱，開完刀需要單人病床以避免感染的情況。

淪為過街老鼠

　　醫生的地位由百年前是村莊中最受尊重的社會賢達，「到今天成為人人喊打的過街老鼠，」台大臨床醫學研究所所長陳培哲感嘆。他引用董氏基金會最近做的調查結果說，現在會尊重醫生的只有小學生。

　　謝豐舟在台南市的老母親一回很擔心地跟他說，「怎麼辦？我們家上上下下有十幾個醫生？」